様式第４２号（第８５条第１項関係）

年　　月　　日
　赤平市指定金融機関　様

赤平市会計管理者　　

隔地払通知書
	
　	合計金額	円	
　　送金　　小切手	　	
	住所	受取人氏名	送金先銀行又は郵便局名	金額	摘要		
													円			

　	
　															　	
																
　	
　備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。