様式第４１号（第８４条第５項関係）

　口座振替済報告書　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　赤平市会計管理者　　　　　様

赤平市指定金融機関　

受取人氏名	口数	金額	
外　											円	

データ送信金額　　　　　　　　　　　　　　円
控除額　　　　　　　　　　　　　　円
　計　　　　　　　　　　　　　　　円

　備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。