様式第４０号（第８４条第４項関係）
　口座振替払通知書　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　赤平市指定金融機関　様

赤平市会計管理者　　	
　	受取人氏名	口数	金額	　	
	外　											円		
　	
　備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。