様式第３９号（第７５条第３項関係）

                                                    伝票番号　　　　　　　　

公金振替済通知書	
　	区分	会計	年度	金額	件名	　	
	収入			円			
	支出			円			
　上記のとおり振替収入しました。

　　　　　　年　　月　　日

　赤平市会計管理者　　　　様

赤平市指定金融機関　
	
　備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。