様式第２８号（第４７条第１項関係）
複数科目支出負担行為決議書
決裁区分	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　下記のとおり支出負担行為をしてよろしいか。
伝票名	伝票番号	起票日	決裁日	　	起票者	
　	　	　	　		部	　	
　	　	　	　		課	　	
　	　	　	　		係	　	
　	　	　	　		氏名	　	
　	　	　	　		　		
　	　	　	　				
　	　	　	　				

年度	　	予算区分	　	　	
　	　		
負担行為額	円	控除額	円	
件名	　	
摘要	　	
相手方
区分	　	　	
支払方法	　	支出区分	　	支払予定日	　	
整理番号	　	　	
備考