様式第７号（第１３条第２項関係）

一時保育料減免申請書

　　年　　月　　日　　

　　　赤平市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　住所　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　

次の理由により一時保育料を納付いたしかねますので	全額免除
一部免除	下さるよう赤平市立保	
育所一時保育事業実施規則第１３条の規定により申請します。

利用児童	氏名	生　　年　　月　　日	性別	利用保育所	
		　　　　年　　月　　日生	男・女	赤平市立文京保育所	
申請の理由	　	

　　　　　　　　　　　×　　　　　　　　　　　×　　　　　　　　　　
　この欄は、保護者は書かないで下さい。

上記の者は、別紙調査書のとおりの理由により一時保育料の	全額免除
一部免除	（　　円）を適	
当と認めます。

　　　年　　　月　　　日

社会福祉主事