様式第１号（第９条第１項関係）

一時保育利用申込書
　　　赤平市長　　　　　　様　　　　　　　　　　　　申込年月日　　　　　年　　月　　日
申込者	住所	赤平市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　方　　　　　　　（マンション・アパート）	
	ふりがな
氏名	　	電話	自宅
緊急時

緊急
	対象児童との続柄		
　一時保育を利用したいので、下記のとおり申し込みます。
対象児童	氏名	生　　年　　月　　日	性別	利用保育所	
	（ふりがな）	　　　　年　　月　　日生
（　　　歳　　　カ月）	男女	赤平市立文京保育所	
保育希望期間	　　　　　　年　　　月　　　日　から　　　　　　年　　　月　　　日まで
（　　）（　　）（　　）　曜日　または　月（　　　）日間	
保育希望時間	午前　　時　　分より午後　　時　　分まで	送迎者	送り	迎え	
一時保育を必要とする理由	Ａ　非定型的保育（理由）就労・就学・職業訓練・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
Ｂ　緊急保育（理由）傷病・災害・事故・出産・看護・介護・葬儀・結婚式・その他（　　　　　）
Ｃ　私的理由保育（理由）育児に伴う心理的、肉体的負担の解消・その他（　　　　　　　　　　）	
	（上記理由の詳細）	
　○児童の家庭の状況
区分	（ふりがな）
氏名	対象児童との続柄	生年月日	性別	勤務先・学校など	
対象児童の世帯員		（世帯主）	　　年　　月　　日	男・女	（TEL　　－　　　）	
			　　年　　月　　日	男・女	（TEL　　－　　　）	
			　　年　　月　　日	男・女	（TEL　　－　　　）	
			　　年　　月　　日	男・女	（TEL　　－　　　）	
			　　年　　月　　日	男・女	（TEL　　－　　　）	
			　　年　　月　　日	男・女	（TEL　　－　　　）	
生活保護の状況	　　　□　適用なし　　　　　　　□　適用あり（　　　　年　　月　　日保護開始）	
　※　これ以下は記入不要です。
決裁欄	一時保育の実施の要否	一時保育の実施期間	
係	係長	主幹	課長			
				要・否（理由）
　　　　年　　月　　日承認	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	
利用保育所	赤平市立文京保育所	一時保育料	円	備考