様式第６号（第１１条第２項関係）

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

一時保育利用解除通知書　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　様

赤平市長　　　　　　　　　　印

　一時保育の利用について、次のとおり解除を決定したので通知します｡

利用児童	氏名	生　　年　　月　　日	性別	利用保育所	
		　　　　年　　月　　日生	男・女	赤平市立文京保育所	
利用事業	（　　）非定型的保育　　（　　）緊急保育　　（　　）私的理由保育	
解除理由	　□　一時保育利用辞退申出書の提出
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考