様式第１２号（第９条関係）
（１面－基本・役員）　　　　　　　　　　　　　　　社会福祉法人現況報告書　（　　　　年４月１日現在）
ふりがな		設立認可年月日		
　名称		設立登記年月日		
		電話		
主たる事務所の所在地	郵便番号	住所	FAX		
	　　　　－		ホームページ		
代表者	役職名	氏名	住所	代表就任年月日	電子メール		
					記載担当者職氏名		
外部監査実施
（直近実施年度）		ISO9001認証取得
（認証取得年度）		閲覧・公表	事務所での閲覧	ホームページ等での公表	
					定款		財務諸表		議事録		定款		財務諸表		
理事	定数		現員		次期改選期		開催回数		開催月日							
評議員	定数		現員		次期改選期		開催回数		開催月日							
監事	定数		現員		次期改選期											
役職名	理事	評議員	氏名	就任年月日
（当初の就任）	年齢	職業	役員の資格等	親族等特殊な関係	理事会等出席回数	役員報酬の有無
(費用弁償除)	
							学識経験者	地域福祉関係	地域住民代表	施設長	その他				
				理事	評議員									理事会	評議員会		

																	

																	

（１面－２続き）
役職名	理事	評議員	氏名	就任年月日
（当初の就任）	年齢	職業	役員の資格等	親族等特殊な関係	理事会等出席回数	役員報酬の有無
(費用弁償除)	
							学識経験者	地域福祉関係	地域住民代表	施設長	その他				
				理事	評議員									理事会	評議員会		

																	

																	

																	

																	

																	

																	

																	

																	

（２面－事業）　　　事業の概要（　　　　年３月３１日現在）
種別
（該当に○）	施設又は事業の種類	施設又は事業の名称	所在地	定員
(人)	苦情受付担当者設置	苦情解決責任者設置	苦情解決第三者委員設置	第三者評価受審
※直近受審  年度	事業開始年月日	施設長（又は管理者）	
										　氏名	年齢	就任年月日	資格の
有無	
一種	二種	公益	収益														

																	

																	

																	

																	

																	

																	

																	

※　記載に当たっては、「第一種社会福祉事業」、「第二種社会福祉事業」、「公共事業」、「収益事業」の順番に記載すること。

（３面－不動産）　　不動産の所有及び賃借状況　　（　　　年３月３１日現在）
種別　（該当に○）	所在地	使用している施設・
　　　　事業の名称又は主たる使用目的	面積
（㎡）	評価額又は賃貸額年額
（千円）	担保提供状況	
基本財産	運用財産	公益財産	収益財産	土地	建物	から賃借
公的団体	賃借
民間から					提供年月日	借入額
（千円）	借入先	償還期限	所轄庁承諾	

																	

																	

																	

																	

																	

																	

																	

																	

（３面－２続き）
種別　（該当に○）	所在地	使用している施設・
　　　　事業の名称又は主たる使用目的	面積
（㎡）	評価額又は賃貸額年額
（千円）	担保提供状況	
基本財産	運用財産	公益財産	収益財産	土地	建物	から賃借
公的団体	賃借
民間から					提供年月日	借入額
（千円）	借入先	償還期限	所轄庁承諾	

																	

																	

																	

																	

																	

																	

																	

																	

（４面－理事会・評議員会）　　　理事会・評議員会の開催状況（　　　　　年度開催分）
種別	開催年月日	出席人数	その他出席者	決議事項及び審議内容等	
理事会	評議員会