様式第１０号（第８条第１項関係）
その１（吸収合併用）
（表面）
社会福祉法人合併認可申請書（吸収合併用）	
申請者	主たる事務所の所在地		
	（ふりがな）
法人の名称		
	代表者の氏名		㊞	
	主たる事務所の所在地		
	（ふりがな）
法人の名称		
	代表者の氏名		㊞	
合併する理由		
合併により消滅する法人の名称		
合併後存続する法人	主たる事務所の所在地		
	（ふりがな）
法人の名称		
	事業の種類	社会福祉事業	第一種		
			第二種		
		公益事業		
		収益事業		

（裏面）
合併後存続する法人	資産	純資産額
⑤－⑥	内訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤積極財産
①+②+③+④	⑥負債	
			①基本財産	②運用財産					
		円
	円
	円
	円
	円
	円
	円
	
	区分	理事監事の別	氏名	代表権の有無	親族等の特殊関係人の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉法人の代表者への就任状況	
						学識経験	地域福祉関係	施設長	その他	有無	法人名	
	引き続き役員となる者											

												

												
	新たに役員となる者											

												

												
	評議員会の有無		評議員の定数		
備考　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
１ 　法第４９条第１項の手続又は定款に定める手続を経たことを証明する書類 
２ 　合併後存続する法人又は合併により設立する法人の定款 
３ 　合併する各法人に係る次の書類
⑴　財産目録及び貸借対照表
⑵　負債があるときは、その負債を証明する書類
４ 　合併後存続する法人又は合併により設立する法人に係る次の書類
⑴　財産目録
⑵　合併の日の属する会計年度及び次の会計年度における事業計画書及びこれに伴う収支予算書
⑶　役員となるべき者の履歴書及び就任承諾書（合併後存続する法人については、引き続き役員となる者の就任承諾書を除く。）
⑷　各役員となるべき者について、他の役員となるべき者のうちに、その者と婚姻関係又は３親等以内の親族関係にある者がいるときは、その氏名及びその者との続柄を記載した書類
５ 　法第５２条の場合においては、設立の事務を行う者が同条の規定により選任された者であることを証明する書類
６　不動産の価格評価書
７　その他必要な書類

その２（新設合併用）

（表面）
社会福祉法人合併認可申請書（新設合併用）	
申請者	主たる事務所の所在地		
	（ふりがな）
法人の名称		
	代表者の氏名		㊞	
	設立事務共同執行者	住所		
		氏名		㊞	
	主たる事務所の所在地		
	（ふりがな）
法人の名称		
	代表者の氏名		㊞	
	設立事務共同執行者	住所		
		氏名		㊞	
合併する理由		
合併により消滅する法人の名称		
合併により設立する法人	主たる事務所の所在地		
	（ふりがな）
法人の名称		
	事業の種類	社会福祉事業	第一種		
			第二種		
		公益事業		
		収益事業		

（裏面）
合併により設立する法人	資産	純資産額
⑤－⑥	内訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤積極財産
①+②+③+④	⑥負債	
			①基本財産	②運用財産					
		円
	円
	円
	円
	円
	円
	円
	
	役員となるべき者	理事監事の別	氏名	代表権の有無	親族等の特殊関係人の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉法人の代表者への就任状況	
						学識経験	地域福祉関係	施設長	その他	有無	法人名	

												

												

												

												

	評議員会の有無		評議員の定数		
備考　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
１ 　法第４９条第１項の手続又は定款に定める手続を経たことを証明する書類 
２ 　合併後存続する法人又は合併により設立する法人の定款 
３ 　合併する各法人に係る次の書類
⑴　財産目録及び貸借対照表
⑵　負債があるときは、その負債を証明する書類
４ 　合併後存続する法人又は合併により設立する法人に係る次の書類
⑴　財産目録
⑵　合併の日の属する会計年度及び次の会計年度における事業計画書及びこれに伴う収支予算書
⑶　役員となるべき者の履歴書及び就任承諾書（合併後存続する法人については、引き続き役員となる者の就任承諾書を除く。）
⑷　各役員となるべき者について、他の役員となるべき者のうちに、その者と婚姻関係又は３親等以内の親族関係にある者がいるときは、その氏名及びその者との続柄を記載した書類
５ 　法第５２条の場合においては、設立の事務を行う者が同条の規定により選任された者であることを証明する書類
６　不動産の価格評価書
７　その他必要な書類