様式第１号（第２条第１項関係）
（表面）

　　年　　月　　日

　　赤平市長　　　　　　様
申請者（設立者又は設立代表者）	
　		住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	

社会福祉法人設立認可申請書

　社会福祉法人を設立したいので、社会福祉法第３１条第１項の規定により認可されるよう、下記のとおり申請します。

記
	
社会福祉法人設立の趣意	　	
主たる事務所の所在地	　	
（ふりがな）
法人の名称	　	
事業の種類	社会福祉事業	第一種	　	
		第二種	　	
	公益事業	　	
	収益事業	　	

（裏面）
資産	純資産額
⑤－⑥	内訳	
		社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤積極財産
①+②+③+④	⑥負債	
		①基本財産	②運用財産					
	円
	円
	円
	円
	円
	円
	円
	
役員となるべき者	理事監事の別	氏名	代表権の有無	親族等の特殊関係人の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉法人の代表者への就任状況	
					学識経験	地域福祉関係	施設長	その他	有無	法人名	

											

											

											

											

											
評議員会の有無		評議員会の定数		
備考　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
１　設立当初において当該法人に帰属すべき財産の財産目録（基本財産、運用財産、公益事業用財産（法第２６条第１項に規定する公益事業を行う場合に限る。）及び収益事業用財産（同項に規定する収益事業を行う場合に限る。）をそれぞれ区分して記載したものとする。以下同じ。）及び当該財産が当該法人に確実に帰属することを明らかにすることができる書類
２　当該法人がその事業を行うため前号の財産目録に記載された不動産以外の不動産の使用を予定しているときは、その使用の権限が当該法人に確実に帰属することを明らかにすることができる書類
３　設立当初の会計年度及び次の会計年度における事業計画書及びこれに伴う収支予算書
４　設立者の履歴書
５　設立代表者を定めたときは、その権限を証明する書類
６　役員となるべき者の履歴書及び就任承諾書