様式第６６号（第１２２条第１項関係）

小切手発行簿	
　	決裁	番号	会計名	交付年月日	金額	債主	契印	摘要	　	
	係	係長	主幹	課長	会　計
管理者									

														
														
　		
　													　	
　	
　備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。