様式第１４号（第３２条第１項関係）

現金払込通知書

No.　　　　　　　　	
　	年度　　	会計　	　	
	年度分	通知書
No.	期　
月　		
	住所
氏名	　		
	使用料	百万	千	円		
	手数料	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	合計	　	　	　		
	　上記のとおり納付いたします。

　　　　　　年　　月　　日

　　赤平市(現金分任)出納員		
(納入用)	　		
　	
150mm×80mm　
　備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。