様式第１２号（第３２条第１項関係）

現金払込書(控)
No.　　　　　　　　　　　

(主管課用)	年度　	会計　	　	
	年度分　	通知書
No.	期　
月　		
	
住所

氏名
			
	使用料	百万	千	円		
	手数料					

						
	合計					
	
　上記のとおり整理しました。

　　　　　　　年　　月　　日

　　赤平市(現金分任)出納員
		
	(分任)出納員	係長	主幹	課長	から　　　　　　件		
					金額　　　　　　　　　円		
　	
150mm×80mm　
備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。