様式第１１号（第３２条第１項関係）

現金払込書(控)
No.　　　　　　　　　　　
	
(主管課用)	年度　	会計	　	
	納税者
住所
氏名	　		
	年度分　	通知書No.		
	1　市道民税(個、特)	5		
	2　固定資産税・都市計画税	6		
	3　軽自動車税	7		
	4	8		
	期別	税額	延滞金		

							

	計						
	合計	百万	千	円		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
	　上記のとおり整理しました。
　　　　　　　年　　月　　日
　　赤平市(現金分任)出納員		
	(分任)出納員	係長	主幹	課長	から　　　　　　件		
					金額　　　　　　　　円		
　	
150mm×80mm　
備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。