様式第43号(第85条第3項関係)
　送金通知書(隔地払用)　

　さきに請求ありました支払金を下記のとおり送金しましたので受取り下さい。

赤平市会計管理者　
記
　支払金　　　　　　　　　　　円
　請求内訳
　支払場所
　債権者名
　送金年月日　　　　　年　　月　　日
	
　備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。