様式第36号(第66条第1項関係)
　	
　	決裁欄	　	　	　	　	　	　	
資金前渡精算書
年　　月分	
　	支出科目	前渡額	支払額	残額	備考	　	
		前月残高	本月分	計	本月分	戻入額	計				
	款項目節	円	円	円	円	円	円	円	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　	　		
　上記のとおり精算いたします。
　　　　　　年　　月　　日
資金前渡職員　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　
　赤平市長　　　　様	

※　本書には領収書を添付すること。
備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。