様式第21号(第39条第1項関係)
不納欠損処分決定書	
　	係	係長	主幹	課長	副市長	市長	　	起案　　　・　　・	　	
								決定　　　・　　・		
　	
　	年度	　	
	会計		
	款	項	目	節	　	
　	
　	金額	百万　　　　　　　　千　　　　　　　　円	　	
		　	　	　		
			　	　	　	　	　	　		
　	
　	
理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
内訳書
No.　　　　　　　　　	
　	年度	通知書No.	調定年月日	氏名	税額又は金額	不納欠損の理由	　	
	　	　	・　・	　	円	　		
	　	　	・　・	　	　	　		
	　	　	・　・	　	　	　		
	　	　	・　・	　	　	　		
　	

　備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。