様式第17号(第35条第2項関係)
収納取消通知書
通知書番号	年度	会計	歳入科目	通知書金額	不渡小切手金額	納入義務者住所氏名	不渡理由	再発付済印	備考	
　	　	　	款	　	　	　	住所	　	　	　	　	
			項	　								
			目	　			氏名	　				
			節	　								
　	　	　	款	　	　	　	住所	　	　	　	　	
			項	　								
　	
　	　	　	目	　	　	　	氏名	　	　	　	　	
			節	　								
　上記の通り小切手が不渡となったので収入の取消をして下さい。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
会計管理者　　　　　　　　　　　　　(印)
　　　歳入調定者　　職氏名　　　　　様
　備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。