様式第16号(第35条第2項関係)
小切手不渡通知書
　下記の通りあなたの小切手が不渡となりましたので再発通知書によりあらためて納付して下さい。
　なお、不渡小切手をお返しいたしますので、印鑑ご持参の上　　　　年　　月　　日まで会計課会計係までおいで下さい。
　住所
　氏名　　　　　　　　様　　　　　　　赤平市会計管理者　　　　　　　　　　印	
　	小切手収納機関名	　	小切手支払人	　	　	
	小切手領収日	　	科目	　		
	小切手額面金額	　	通知書金額	　		
	小切手番号	　	小切手支払機関名	　		
	小切手振出人	　	その他	　		
	不渡理由	　	　	　		
　	

　備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。