様式第15号(第35条第2項関係)

不渡証券整理簿

小切手領収月日	小切手番号	小切手支払人	小切手振出人	小切手額面金額	科目	小切手支払機関名	備考	受領印	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。