様式第5号(第16条第4項関係)

収入原簿

通知書等	納入
住所氏名	調定金額	領収月日	督促手数料	領収月日	延滞金	領収月日	摘要	
番号	発行月日	納期限									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。