様式第１号（第２条第２項関係）
後期高齢者医療保険料 納付通知書

通 知 書 番 号	被 保 険 者 番 号	
		
住民コード	世帯コード	行政区コード	
			
この納付通知書により、各納期の保険料をそれぞれの納期限までに納めてください。ただし、口座振替のお知らせに表示がある方は各納期限日に振替いたします。	

後期高齢者医療保険料決定（変更）通知書 
の後期高齢者医療保険料額を次のとおり決定（変更)いたしましたので通知します。

被保険者番号		
被 保 険 者 氏 名		
	後期高齢者医療保険料額	
						
					円	
保険料算定の基礎
	①賦課のもととなる所得金額	②所得割率	③所得割額
①×②（12か月分）	④均等割額
（12か月分）	⑤算出額
③+④	⑥限度超過額	
前	円	％	円	円	円	円	
後	円	％	円	円	円	円	
	⑦所得割軽減額
（12か月分）	均等割軽減割合	⑧均等割軽減額
（12か月分）	⑨年保険料額
⑤－⑥－⑦－⑧	月数	⑩月割減額	⑮保険料額
⑨＋⑬－⑩－⑭	
前	円		円	円		円	円	
後	円		円	円		円	円	
後期高齢者医療制度に加入する前日において被用者保険の被扶養者であった被保険者については、後期高齢者医療制度に加入した日の属する月から２年を経過する月までのうち、本年度分の保険料算定の基礎が、こちらに表示されます。
	⑪均等割額
（12か月分）	均等割軽減割合	⑫均等割軽減額
（12か月分）	⑬年保険料額
⑪－⑫	月数	⑭月割減額		
前	円		円	円		円		
後	円		円	円		円		
決定理由			決定年月日				
					北海道後期高齢者医療広域連合長	

納付額				保険料の内訳		
期　別	保　　険　　料	納　　期　　限		確　定　年　保　険　料　額　の　内　訳	
第期				特　別　徴　収　分	円	
(       月)	円			普　通　徴　収　分	円	
第期				期　別　保　険　料　額　の　内　訳	
(       月)	円			納 入 済 み 保 険 料 額	円	
第期				期 納 入 額	円	
(       月)	円			期   以   降  に		
第期				納    入    す    る    額	円	
(       月)	円					
第期				口座振替		
(       月)	円			金　　融　　機　　関		
第期				口　　座　　種　　別		
(       月)	円			口　　座　　番　　号		
第期				口　座　名　義　人		
(       月)	円					
第期				資格情報		
(       月)	円			加　入　状　況	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	
第期																	
(       月)	円																
第期				【ご注意】
●各納期のつど領収書と納付書はきりはなさないで納付場所へお持ちください。
●この通知書および領収書は、２年間保管してください。
●口座振替を希望される方は指定の口座より振り替えられますので納付の必要はありません。	
(       月)	円				

納入済通知書　
口座番号	
０２７８０－９－９６０１５３	
	
金額	
千	
百	
十	
万	
千	
百	
十	
円	

	

	

	

	

加入者名	
赤平市会計管理者	

	

	

	

	

	

	

切り取らないでお出しください。

収納代行会社
　地銀ネットワークサービス(株)	

	

納期限	

	
年度	
年分	
期	
	
納付額①	
円	

　氏名                                             住所等非表示払込書	
延滞金②	
円	

納付合計額
(①＋②)	
円	

　コンビニ収納用	

	
領収日附印	

（赤平市保管/コンビニ本部控）	

	

取りまとめ店	
〒047-8794　株式会社ゆうちょ銀行　小樽貯金事務センター	

	

※この領収書は、５年間保存してください。　　　　お問い合わせ窓口は裏面記載しております。

納入書　
口座番号	
０２７８０－９－９６０１５３	

加入者名	
赤平市会計管理者	

金額	
千	
百	
十	
万	
千	
百	
十	
円	

	

	

	

	

	

	

納期限	

延滞金	
円	

納付合計額	
円	

氏名	
様	

年度	
年分	
期	

領収日附印	

 	

この納入書は、大切に保管してください。(ゆうちょ銀行等保管/コンビニ店舗控)	領収証書　　
通知書番号	

氏名	
様	

口座番号	
02780-9-960153	

加入者名	
赤平市会計管理者	

収納代行ＣＮＳ	

納期限

金額
円
延滞金　　　　　 円
納付合計額　　　　　 円	

年度	
年分	
期	

領収日附印	

収入印紙不要（納入者保管）	

※コンビニエンスストアは赤平市に代わり税金又は
料金を代理受領しています。

問い合わせ先
北海道赤平市役所

		

◎バーコードが印刷されていないもの、バーコードが印刷されていても、読み取りが
できない納入済通知書はコンビニエンスストアでお取扱いできません。
◎金額訂正されたものはコンビニエンスストアでお取扱いできません。

【納付場所】
・北洋銀行又は市役所内同派出所
・赤平市役所茂尻支所
・赤平市役所平岸連絡所
・北海道銀行
・北門信用金庫
・空知商工信用組合
	
・北海道労働金庫
・たきかわ農業協同組合
・北海道内の郵便局又はゆうちょ銀行	

・コンビニエンスストア（各期の金額が３０万円以下の納付に限ります。）	

	

	

・スマホアプリ（電子マネー）各期の金額が３０万円以下の納付に限ります。	

この場所には、何も記載しないでください。

		

切り取らないでお出しください。

払込取扱票　公	
払込料金加入者負担	

０７	
小樽	

口座記号番号	
金額	
千	
百	
十	
万	
千	
百	
十	
円	

0	
2	
7	
8	
0	
	
9	

9	
6	
0	
1	
5	
3	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

加入者名	
赤平市会計管理者	
備考	

	

ご依頼人・通信欄	

	

（電話番号　　　-　　　　　-　　　　　　）	
日附印	

	
納付額	

	

	

	

	
	
円	

	

督促手数料	

	
	
税目	

	

	
	
円	

	

延滞金	

	
	
年度	
年分	
期	
整理
番号	

	

	
	
円	

	

	

合計額	

	
	
通知書番号	

	

	
	
円	

	

裏面の注意事項をお読みください。(ゆうちょ銀行) (承認番号小第13426号)	

これより下部には何も記入しないでください。	

	振替払込請求書兼領収証　公
口座記号番号	
0	
2	
7	
8	
0	
	
9	
払込料金加入者負担	

	

	

	

	

	

	

	

	

9	
6	
0	
1	
5	
3	

加入者名	
赤平市会計管理者	

金額	
千	
百	
十	
万	
千	
百	
十	
円	

	

	

	

	

	

	

ご依頼人	

様　	

備考	
日附印	

	

この受領証は、大切に保管してください。	

		

（ご注意）
・この用紙は、機械で処理しますので、金額を記入する際は、枠内にはっきりと記入してください。また、本票を汚したり、折り曲げたりしないでください。
・この用紙は、ゆうちょ銀行又は郵便局の払込機能付きATMでも
ご利用いただけます。
・この払込書を、ゆうちょ銀行又は郵便局の渉外員にお預けになるときは、引換えに預り証を必ずお受け取りください。
・ご依頼人様からご提出いただきました払込書に記載されたおところ、おなまえ等は、加入者様に通知されます。
・この受領証は、払込みの証拠となるものですから大切に保管してください。	

　　　　　　この場所には、何も記載しないでください。	

－後期高齢者医療保険料の納付について－
１　納期限までに納めないときは、督促状が発付されます。
２　納期限までに保険料が完納されないときは、その翌日から保険料完納の日までの期間の日数に応じ保険料額（保険料額に1,000円未満の端数があるとき、又はその全額が2,000円未満であるときは、その端数金額又は全額を切り捨てます。）に年14.6％（納期限の翌日から1月を経過する日までの期間については、年7.3％）の割合（当該年の前年に租税特別措置法第93条第2項に規定する平均貸付割合に年1％の割合を加算した割合（以下「延滞金特例基準割合」という｡）が年7.3％の割合に満たない場合には、その年中においては、年14.6％の割合にあっては、その年における延滞金特例基準割合に年7.3％の割合を加算した割合とし、年7.3％の割合にあっては、当該延滞金特例基準割合に年1％の割合を加算した割合（当該加算した割合が年7.3％の割合を超える場合には、年7.3％の割合）とします｡）を乗じて計算した額の延滞金を徴収します。この場合における年当たりの割合は、閏年の日を含む期間についても、365日当たりの割合です。（その割合に0.1％未満の端数があるときは、その端数を切り捨てます。）
３　不服の申立
この納付通知書に記載された事項（以下「処分」といいます。）について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に赤平市（赤平市長）に対して審査請求をすることができます。この処分の取り消しの訴えは、前記の審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、赤平市を被告(代表者は、赤平市長)として提起できます。ただし、原則として、裁決の日の翌日から1年を経過すると訴えを提起できません。
※ご不明な点などがありましたら、市役所市民生活課国保賦課徴収係(電話(0125)32-2214)へお問い合わせください。
納付場所等	赤平市指定金融機関
赤平市収納代理金融機関

コンビニエンスストア
スマホアプリ(電子マネー)	(北洋銀行赤平支店又は市役所内同派出所)・茂尻支所・平岸連絡所
(北海道銀行赤平支店・北門信用金庫赤平支店・空知商工信用組合赤平支店・北海道労働金庫赤平出張所・
たきかわ農業協同組合赤平支店・北海道内の郵便局又はゆうちょ銀行)
(各期の保険料額が30万円以下の納付書に限ります。お支払ができる店舗は、納入済通知書（払込取扱票）の裏面に記載しています。）
(各期の保険料額が30万円以下の納付書に限ります。お支払ができる電子マネーは、納入済通知書（払込取扱票）の裏面に記載しています。）	
期別	第１期	第２期	第３期	第４期	第５期	第６期	第７期	第８期	
納期	7月16日から
同月31日まで	8月16日から
同月31日まで	9月16日から
同月30日まで	10月16日から
同月31日まで	11月16日から
同月30日まで	12月16日から
同月30日まで	翌年1月16日
同月31日まで	翌年2月16日
同月末日まで	
※納期最終日が日曜・祭日の場合その翌日となり、土曜日の場合その翌々日となります。

【後期高齢者医療保険料決定（変更）通知書について】
１．賦課の根拠
後期高齢者医療保険料は、高齢者の医療の確保に関する法律及び北海道後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例の規定によって、4月1日現在の後期高齢者医療の被保険者に対して賦課されたものです。
２．保険料算出方法
保険料算出方法は以下のとおりです。
所得割額＝賦課のもととなる所得金額（※１）×所得割率（　　/100）　　年保険料額
均等割額＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　[　　万円を限度とする] 
4月1日以降に納付義務及び資格の発生・消滅があるときは月割りにて算定します。
保険料額は100円未満切捨てとなります。
※１　賦課のもととなる所得金額＝前年中の所得の合計から43万円を引いた額です。
３．低所得者に対する軽減
世帯内の後期高齢者医療制度の被保険者全員と世帯主の総所得金額等の合計額が以下のいずれかに該当する場合、均等割額から次の額が軽減されます。
(被保険者ではない世帯主の所得も判定の対象となります。)
総所得金額等が43万円＋＋｛10万円×(給与所得者等の数－1)｝以下　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（7割軽減）
総所得金額等が43万円＋｛28.5万円×被保険者数｝＋｛10万円×(給与所得者等の数－1)｝以下　　　　　　　　　　（5割軽減）
総所得金額等が43万円＋｛52万円×被保険者数｝＋｛10万円×(給与所得者等の数－1)｝以下　　　　　　　　　　　（2割軽減）
４．後期高齢者医療制度に加入する前日において被用者保険の被扶養者であった方に対する軽減
被用者保険の被扶養者であった方は、所得割がかからず、（加入後2年間に限り）保険料額が軽減されます。
ただし、所得が低い方に対する軽減にも該当する方については、いずれか大きい方の額が軽減されます。
５．不服申し立て及び取消訴訟
この決定（以下「処分」といいます。）に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、北海道の後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でなければ提起することができませんが、審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき、この処分により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、審査請求の裁決を経なくても提起することができます。この訴えは、審査請求の裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、北海道後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、北海道後期高齢者医療広域連合長となります。）として提起することができます。ただし、審査請求の裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、審査請求の裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、訴えを提起することができなくなります。
６．保険料決定についての問い合わせ先（保険料の納付の相談については、お住まいの市区町村役場へ）
北海道後期高齢者医療広域連合
〒060－0062　札幌市中央区南2条西14丁目 国保会館6階　　・電話番号 011－290－5601

◎口座振替及び自動払込み制度について

　納付者の利便をはかるため市では、銀行預貯金口座及び郵便局貯金口座から市税を振替える(払い込む)制度を実施しております。
制度の内容は次のとおりとなっております。
1)　保険料の納付場所に指定されている市内金融機関に普通預金、当座預金、納税準備金などの口座がある方又は、ゆうちょ銀行に口座が
ある方は、ご利用できます。
　(金融機関については納入済通知書（払込取扱票）の裏面にも記載してあります。)
2)　口座のない方は、口座を設けることによりご利用できます。
3)　金融機関等があなたにかわって、ご指定の預貯金口座から自動的に税金に相当する額を引き出して納税いたします。
4)　 保険料の納期がくるたびに銀行や市役所におでかけにならなくても、自動的に納税できる便利な制度です。

◎口座振替及び自動払込み制度を希望する方へ
　口座振替及び自動払込み制度を希望する方は、預金口座振替依頼書及び自動払込み利用申込書が市内金融機関及びゆうちょ銀行にありますのでご利用ください。
※ご不明な点などがありましたら、市役所市民生活課国保賦課徴収係(電話(0125)32-2214)へお問い合わせください。