様式第3号(第4条第2項関係)

後期高齢者医療保険料延滞金減免(承認・不承認)通知書

第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

赤平市長　　　　　　　　　

　先に申請がありました　　　　年度分の後期高齢者医療保険料に係る延滞金の減免については、下記のとおり承認・不承認と決定しましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	

減免決定年月日	　	決定した減免額	　	
減免前延滞金額	　	減免後延滞金額	　	
不承認理由	　	

納期	減免前延滞金額	減免額	減免後延滞金額	
7月(第1期)	　	　	　	
8月(第2期)	　	　	　	
9月(第3期)	　	　	　	
10月(第4期)	　	　	　	
11月(第5期)	　	　	　	
12月(第6期)	　	　	　	
1月(第7期)	　	　	　	
2月(第8期)	　	　	　	
随時	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	

問い合わせ先　　　　　　　　　　
赤平市　　　　　　　　　　　　

　この様式によりがたいときは、この様式に準じた様式をもちいることができる。