様式第1号(第2条、第3条、第5条第2項関係)
赤平市ケビン村施設使用承認申請書
　　赤平市長　　　　様
　下記のとおりケビン村の施設を使用したいので申請いたします。	
区分	使用棟数	使用日数	使用料	減免額	
ケビン　　A棟	棟	泊　　日	円	円	
ケビン　　B棟	棟	泊　　日	円	円	
納入額	円	
使用の目的	　	
使用料の減免	有　　・　　無	減免率　　　　　　　　　　％	
使用期間	年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分から
年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分まで	
使用責任者
(使用予定人員)	(　　　　人)	
　　　　年　　　月　　　日	
申請人	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　)	

使用承認書
第　　　　　号　
　上記の申請は、赤平市ケビン村条例を守ることを条件として使用を承認する。

　　　　　　年　　月　　日

赤平市長　　　　　　　　　　印