様式第2号(第2条第2項関係)
赤平市地域コミュニティセンター利用許可書
利用目的	　	
利用施設	　	
利用日時	年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から　
年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで　	
利用責任者	住所
　　　　　　　　　　　氏名	
利用上の注意事項
　(1)　火気の取扱いに十分留意すること。
　(2)　利用時間を厳守すること。
　(3)　建物を損傷し、又は汚損するおそれのある行為をしないこと。
　(4)　利用が終わったときは、係員に連絡すること。
　(5)　前各号に掲げるもののほか管理上支障があると認められる行為をしないこと。	
　上記のとおりセンターの利用を許可します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
指定管理者　　　　　　　　　　印