様式第1号(第2条第1項関係)
赤平市地域コミュニティセンター利用申請書
利用責任者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
利用目的	　	
利用日時	　　　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分から

　　　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分まで	
利用施設名	利用室名	利用料金	集合予定数	人	
　	　	　			
	　	　			
	　	　	利用料金減免	有・無	
	　	　			
	　	　			
	　	　	※　料金	利用料金	※

円	
　上記のとおりセンターの利用を申請します。
　　　　　　年　　月　　日

　指定管理者　　　　様				
		暖房料	※

円	
				
申請者	住所
氏名		合計	※

円	
					
　				
　利用する施設名、利用室名及び利用料金はそれぞれ申請者において記入して下さい。
　※印は記入しないで下さい。