様式第2号(第3条第2項関係)
赤平市高齢者福祉研修施設利用許可書
利用目的	　	
利用施設	　	
利用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分から　	
	年　　　月　　　日　　　時　　　分まで　	
利用責任者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話	

利用上の注意事項
　(1)　利用時間を厳守すること。
　(2)　利用許可を受けた場所以外に立入らないこと。
　(3)　建物を損傷し、又は汚損するおそれのある行為をしないこと。
　(4)　利用が終わったときは、係員に連絡すること。
　(5)　危険物及び危険の恐れのあるものを持ち込まないこと。
　(6)　火災、盗難、そのほか災害の防止に万全を期すこと。
　(7)　前各号に掲げるもののほか管理上支障があると認められる行為をしないこと。
	
　上記のとおり高齢者福祉研修施設の利用を許可します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

赤平指定管理者　　　　　　　　　　印