様式第1号(第3条第1項関係)
赤平市高齢者福祉研修施設利用申請書
利用責任者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
利用目的	　	
利用日時	年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から　　
年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで　　	
利用施設名	利用室名	利用料金	集合予定数

人　	
	　	　		
	　	　		
	　	　	利用料金減免

有・無	
	　	　		
	　	　		

　上記のとおり高齢者福祉研修施設の利用を申請します。

　　　　　年　　月　　日

　赤平指定管理者　　　　様

　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　氏名	※料金	利用料金	※

円	
		暖房料	※

円	
		合計	※

円	
　利用する施設名、利用室名及び利用料金はそれぞれ申請者において記入して下さい。
　※印は記入しないで下さい。