様式第6号(第9条第2項関係)

保育料減免申請書

年　　月　　日　　

　赤平市長　　　　様

保護者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

次の理由により入所児童の費用を納付いたしかねますので	全額免除
一部免除	下さるよう赤平市	
立保育所条例施行規則第9条の規定により申請します。

入所児童氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
申請の理由	　	
　　　　　　　　　　　×　　　　　　　　　　　×　　　　　　　　　　
　この欄は、保護者は書かないで下さい。

上記の者は、別紙調査書のとおりの理由により保育料の	全額免除
一部免除	(　円)を適当と	
認めます。

　　　年　　　月　　　日

社会福祉主事