様式第7号(第13条関係)
児童コード	　	　　　　　　　　　　　　　年度　　　保育児童台帳	
施設	　	名称	　	入所申込みの承諾	保育の実施の要否	保育の実施期間	保育の実施基準の番号	
					要・否
(理由)

年　月　日承諾	自
至	両親等　：　(　　　)、(　　　)	
委員	　	組	　	受付番号	　	　					
									入所保育所	　	
住所	コード：					
				備考	　	
保護者名	　	保護者住民コード	　					
		保護者世帯コード	　	その後の経過	　	
児童名	　	性別	　	生年月日	　	年齢	　			
入所基準	区分	理由	土休	　	保育料	円　			
	　	　							
世帯階層	国	市町村	特例	特例区分	　	　	２子目	国	市町村			
	　	　	　					　	　			
口座振替	金融機関コード	　	種別	　	口座番号	　	納組コード	　	入所申込の年月日	保育の実施期間	保育の実施の解除の年月日	解除の理由	
									
年　月　日	自
至	
年　　　月　　　日	　	
	金融機関名称	　	名義人	　					
					課税の状況	住民税	固定資産税	所得税所得税控除額	生活保護	
家庭の状況	氏名	続柄	生年月日	年齢	性別	職業		均等割	所得割				
	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	区分	1
単給	2
併給	
	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　				
	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　				
	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	開始
年　月　日	
	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	廃止
年　月　日	
	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
備考	　	計	　　　　円　　　　　　円

年　　月　　日確定　印	　　　　円
年　月　日
確定　印	　　　　円
年　月　日
確定　印