様式第3号(第7条第1項関係)

退所届

年　　月　　日　　

　赤平市長　　　　様

保護者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次の児童は、　　年　　月　　日限りで市立　　　　保育所を退所したくお届けいたします。
入所児童氏名	　	生年月日	年　　月　　日生　	
退所理由	　	
　　　　　　　　　　　×　　　　　　　　　　　×　　　　　　　　　　
　この欄は、保護者は記入しないで下さい。
市立　　　　　　保育所

受付年月日　年　月　日	保育所長名	　	
	保育日数	　	

階層区分	第　　　　階層	保育料月額	円	
保育料の減額の有無	有(　　　　　円)・無	
備考	　	
※	社会福祉主事の意見	　	印