様式第4号(第8条第3項関係)

年　　月　　日　　

　赤平市立　　　　幼稚園長　　様

保護者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

幼稚園退園届

　このたび、次の理由により退園させたいので、所要事項記載のうえお届けいたします。

記
退園園児名	　	生年月日	　	
保護者氏名	　	住所	　	
保護者との関係	　	入園年月日	　	

退園させたい理由	　	
退園させたい時期	年　　　月　　　日予定