様式第161号(第146条関係)

宣誓書

ちか

の

いつわ

かく

なにごと

の

しんじつ

したが

りようしん

　良心に従って真実を述べ、何事も隠さず、偽りを述べないことを誓います。

　　　　　　年　　月　　日

証人　　署名　　

　この宣誓書は、証人が「○○」のため、書記○某に作成させ、読み聞かせたところ、証人は上記に相違ない旨を確認したのでここに署名します。

　　年　　月　　日

赤平市選挙管理委員会　　　　　　
委員長(委員)　氏名　印

備考　奥書は、証人が身体の故障、文盲等のため、自ら宣言又は署名することができない場合のみ記載すること。