様式第160号(第146条関係)
証人呼出状
　　年　　月　　日
　　住所
　　氏名　様
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印
　異議申出の決定のため必要がありますので、公職選挙法第212条第1項の規定により、次により証人尋問を行いますから出頭してください。
記
1　異議の申出の件名
　　　　　年　　月　　日執行の○選挙における選挙(当選)の効力に関する異議の申出
2　異議申出人の住所及び氏名
3　証人尋問の日時
　　　　年　　月　　日午前(後)　　時　　分
4　証人尋問の場所
5　証言を求める事項
(1)　(事項名)
(2)　(事項名)