様式第159号(第145条関係)
政党その他の政治団体の機関紙誌届出書
　　年　　月　　日
　　赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　様
政党その他の政治団体名　　　　　　
事務所の所在地　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日執行の赤平市長選挙について、公職選挙法第201条の14第1項の規定により次のとおり届け出ます。
記
区分	新聞紙	雑誌	摘要	
機関紙誌名	　	　	　	
編集人名	　	　	　	
発行人名	　	　	　	
創刊年月日	　年　月　日	　年　月　日	　	
発行部数	部	部	　	
発行回数	回	回	　	
引き続いて発行されている期間	　年　月	　年　月	　	
備考
　1　発行回数欄には、「月何回」、「週何回」、「日刊」等と記載すること。
　2　新聞紙(雑誌)の見本を1部添付すること。
　3　政党その他の政治団体代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、政党その他の政治団体代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。