様式第158号(第143条関係)
政治活動用ビラ届出書
　　年　　月　　日
　　赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　様
政党その他の政治団体名　　　　　　
事務所の所在地　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日執行の赤平市長選挙における公職選挙法第201条の9第1項第6号のビラについて、別添のとおり届け出ます。

備考　政党その他の政治団体代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、政党その他の政治団体代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。