様式第91号(第88条第2項関係)
受領書
　　当選告知書　　1通
　ただし、　　年　　月　　日執行の○選挙における当選告知書として上記のとおり受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名