様式第68号(第73条関係)

選挙立会人選任承諾書

　　年　　月　　日

　○選挙長　氏名　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
党派　　　　　　　　　　　

　私は、　年　月　日執行の○選挙における選挙立会人となることを承諾します。