様式第56号の2(第44条の16第3項関係、第61条の2第3項関係)

受領書

1　投票箱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
2　投票箱のかぎ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
3　投票録　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正副　　　　　　冊
　　添付書類
　　　(1)　在外投票に関する調書又はその抄本
　　　(2)　宣言書
　　　(3)　代理投票処理簿
　　　(4)　仮投票等の調書
　　　(5)　在外投票不受理調書
　　　(6)　投票立会人引継書
4　選挙人名簿(抄本)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　冊
5　在外選挙人名簿(又は抄本)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　冊
6　その他投票に関する書類及び物品
　(1)　投票箱に何も入っていないことの確認記録書
　(2)　○
　上記のとおり受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
　　○期日前投票所投票管理者　氏名
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　　印　

備考　第61条の2により本様式を用いる場合は、「○期日前投票所管理者」の部分を「赤平市選挙管理委員会委員長」と、「赤平市選挙管理委員会委員長」の部分を「赤平市開票管理者」と記載するものとする。