様式第50号(第55条関係)
開票立会人選任承諾書

　　年　　月　　日

　赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　様

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

党派　　　　　　　　　　　

　私は、　　年　　月　　日執行の○選挙における(赤平市開票区の)開票立会人となることを承諾します。