様式第20号の2(第44条の4関係)

投票立会人選任承諾書

年　　月　　日　　

　赤平市選挙管理委員会委員長　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　局　　　　　番　
党派　　　　　　　　　　　　

　私は、　　　　年　　月　　日執行の○選挙における下記の期日前投票所の投票立会人となることを承諾します｡

記
期日前投票所名	　	
立会日時	年　月　日の午前(後)　時　分から午前(後)　時　分まで	
備考　立会日時が複数となる場合は、必要に応じて欄を加えることができる。