様式第20号(第20条第1項関係)
投票立会人選任承諾書
　　年　　月　　日
　　赤平市選挙管理委員会委員長　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
党派　　　　　　　　　　　
　私は、　　年　　月　　日執行の○選挙における○投票所の投票立会人となることを承諾します。
記
　立会時間　　午前(後)　　時　　分から午前(後)　　時　　分まで