様式第19号の4(第44条の3関係)

　赤平市選挙管理委員会告示第　　　号
　　　　　年　　月　　日執行の○選挙における期日前投票所の投票管理者及びその職務代理者を、次のとおり選任した｡
　　　　　　年　　月　　日
赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　印　
職務を行うべき日	期日前投票所名	期日前投票所管理者	職務代理者	
		住所	氏名	住所	氏名	
　	　	　	　	　	　	
備考　必要に応じて欄を加えることができる。