様式第７号（第９条関係）

選挙人名簿に関する異議申出書
　　　年　　月　　日の選挙人名簿の登録に関し、脱漏（誤載）があるので次のとおり登録（抹消）されるよう、公職選挙法第２４条第１項の規定により異議を申し出ます。

記

氏名（ふりがな）
生年月日
性別
住所
脱漏（誤載）を知った年月日
異議申出の内容

　　　　　　年　　月　　日

　赤平市選挙管理委員会委員長　氏名　様

異議申出人
住所又は居所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　

備考
　1　本申出書は連名によりすることもできる。
　2　本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。