様式第１２３号（第１０８条第１項関係）
その１（赤平市長選挙用）
第　　　号　　
選挙運動用ビラ証紙交付票
　１　選挙名　　　　　年　　月　　日執行　赤平市長選挙
　２　候補者氏名
　３　交付の経過
証紙交付月日	証紙交付枚数	取扱職員　印	
月　　　　日	枚		
月　　　　日	枚		
月　　　　日	枚		
計	枚		
赤平市選挙管理委員会　印　
注　１　証紙の交付を受けようとするときは、この交付票および受領印を持参してください。
　　２　この交付票で証紙１６，０００枚まで交付します。

その２（赤平市議会議員選挙用）
第　　　号　　
選挙運動用ビラ証紙交付票
　１　選挙名　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　赤平市議会議員選挙
　２　候補者氏名
　３　交付の経過
証紙交付月日	証紙交付枚数	取扱職員　印	
月　　　　日	枚		
月　　　　日	枚		
月　　　　日	枚		
計	枚		
赤平市選挙管理委員会　印　
注　１　証紙の交付を受けようとするときは、この交付票および受領印を持参してください。
　　２　この交付票で証紙４，０００枚まで交付します。