様式第１２１号（第１０６条関係）
その１（赤平市長選挙用）
第　　　号　　
選挙運動用ビラ届出書
年　　月　　日執行　赤平市長選挙　　　
　赤平市選挙管理委員会委員長　様
候補者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日執行の赤平市長選挙における公職選挙法第１４２条第１項第６号の選挙運動用ビラについて、次のとおり届け出ます。
種類	名称	記号	規格(縦×横)	
１	　	　	　	
２	　	　	　	
備考　選挙運動用ビラの届出種類ごとに各２枚を見本として添付してください。

その２（赤平市議会議員選挙用）
第　　　号　　
選挙運動用ビラ届出書
年　　月　　日執行　赤平市議会議員選挙
　赤平市選挙管理委員会委員長　様
候補者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日執行の赤平市議会議員選挙における公職選挙法第１４２条第１項第６号の選挙運動用ビラについて、次のとおり届け出ます。
種類	名称	記号	規格(縦×横)	
１				
２				
備考　選挙運動用ビラの届出種類ごとに各２枚を見本として添付してください。