様式第75号(第83条関係)
　○選挙長告示第　　号
　　　年　　月　　日執行の○選挙について、候補者として、次のとおり届出があった。
　　　　　　年　　月　　日
○選挙長　氏名　印
届出受理番号	届出年月日	届出の別	ふりがな
候補者氏名	性別	本籍	住所	生年月日	党派	職業	一のウェブサイト等のアドレス	
　	　　　年　月　日	　	　	　	　	　	満　　歳	　			
　	　　　年　月　日	　	　	　	　	　	満　　歳	　			
　	　　　年　月　日	　	　	　	　	　	満　　歳	　			
備考
　1　「届出の別」の欄には、「本人届出」又は「推薦届出」の別を記載すること。
　2　通称使用認定をした候補者については、「候補者氏名」の欄は、通称のみを記載すること。
　3　届出に記載された政党その他の政治団体の名称が、字数20を超える場合は、令第89条第4項の規定による略称を「(略称)○○」と記載すること。