様式第80号(第84条第1項関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　赤平市長　氏名　様
　　(赤平市選挙管理委員会委員長　　氏名)
○選挙長　氏名　印
公職の候補者の届出について
　　　　　年　　月　　日執行の○選挙における候補者として、次のとおり届出があったので、公職選挙法施行令第92条第9項において準用する同条第1項の規定により通知します。
記
届出受理番号	　	　	　	
届出年月日	　	　	　	
届出の別	　	　	　	
候補者氏名(戸籍名)	　	　	　	
性別	　	　	　	
本籍	　	　	　	
住所	　	　	　	
生年月日(満　　歳)	　	　	　	
党派(略称)	　	　	　	
職業	　	　	　	
一のウェブサイト等のアドレス