様式第76号(第83条関係)
　○選挙長告示第　　号
　　　年　　月　　日執行の○選挙について、　　年　　月　　日候補者として届出のあった次の者は、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第86条の8第1項(第87条第1項、第251条の2又は第251条の3)の規定に該当するので、同法第86条の4第9項の規定により、　　年　　月　　日届出を却下した。
　　　　　　年　　月　　日
○選挙長　氏名　印
　住所
　氏名
　党派